Fraturas de Escafóide

Anatomia do punho (referência: www.anatomystandard.com)

• Outros mecanismos descritos incluem carga axial no punho assim como hiperflexão
• O potencial de consolidação da fratura é multifatorial, incluindo localização da fratura (pólo proximal, colo e pólo distal), vascularização e estabilidade, sendo que o risco de não união aumenta com: 

1. Atraso no tratamento > 4 semanas

2. Fraturas no pólo proximal

3. Desvio da fratura > 1 mm 

4. Osteonecrose

5. Tabagismo

6. Instabilidade carpal associada secundária a deformidade em corcova ("humpback"), com ângulo intraescafóide > 45° (normal = 24°)

Possíveis evoluções clínicas

• Fraturas de colo sem desvios tratados com gesso possuem risco de não união de 5 a 12%
• Fraturas desviadas de escafóide tratadas de modo não cirúrgico possuem taxas maiores de não união, chegando a 50%
• Não uniões de escafóide, quando não submetidas a tratamento cirúrgico, previsivelmente, evoluirão para SNAC ("Scaphoid Nonunion Advanced Collapse"), um colapso avançado do carpo decorrente de Não União 
• SNAC I - Alterações degenerativas no processo estilóide do rádio
• SNAC II - Degeneração da articulação escafocapitato
• SNAC III - Degeneração da articulação mediocarpal
  
  

Apresentação Clínica

• Dor e edema na borda radial do punho
• Restrição de amplitude de movimento do punho
• Dor a palpação da tabaqueira anatômica, dor no tubérculo do escafóide ou no dorso do punho, alinhado com o segundo raio, distal à borda do rádio
• O exame físico deve ser minucioso pois se 3 testes forem positivos (dor na tabaqueira anatômica, sensibilidade no tubérculo do escafóide e teste positivo para compressão axial do escafóide), há 87% a 100% de sensibilidade e 74% de especificidade para fratura do escafóide;

Exames de Imagem

• A radiografia é o exame principal, incluindo incidências posteroanterior, perfil, oblíqua e escafóide;

• Tomografia computadorizada auxilia no cálculo de desvio da fratura, análise da morfologia óssea, presença de espaçamentos, esclerose, cistos ou mesmo evidências de consolidação após o tratamento cirúrgico
• Ressonância magnética pode auxiliar em casos de suspeita de fratura oculta do escafóide (25% de chance de as fraturas não serem visíveis nas radiografias iniciais), vascularização do pólo proximal e as lesões ligamentares associadas; 

Topografia da Fratura

• As fraturas do escafóide evoluem de maneira distinta, dependente da topografia da fratura. Ou seja, quanto mais distal, mais fácil o processo de consolidação. 

1. PÓLO DISTAL

• Geralmente tratada de modo não cirúrgico; altas taxas de consolidação com 6 a 8 semanas de imobilização com gesso antebraquiopalmar. O tratamento cirúrgico é a exceção, quando o fragmento distal está desviado;

2. COLO

• Fraturas sem desvio do colo podem ser tratadas com imobilização gessada ou cirurgia. São múltiplos os fatores a serem considerados na decisão: taxa de consolidação, tempo de recuperação, custo efetividade, idade e nível de atividade do paciente. 
• Os trabalhos mostram que a recuperação é mais rápida quando fraturas sem desvio são submetidas a tratamento cirúrgico. Da mesma forma, a cirurgia é melhor do ponto de vista custo-benefício, sendo também a opção da maioria dos pacientes jovens para que o retorno ao trabalho e esportes sejam precoces. Mas a cirurgia também é acompanhada de riscos (5% de possíveis complicações com o material de síntese e 4% de chance de não consolidação, de acordo com uma série de 129 casos - Alonso et al., 2018). Por isso que essa decisão deve ser tomada em conjunto com o especialista de cirurgia de mão;

3. PÓLO PROXIMAL

• Por si só, são consideradas instáveis por muitos, independente de haver desvio da fratura ou não. Isso por conta da vascularização pobre na região proximal do escafóide. O risco de não união em tratamento com gesso chega a 34% e cai para 2% no tratamento cirúrgico. Comparado com o colo e pólo distal, há 7,5x mais chances de haver não união
• Portanto, se há sinais de instabilidade da fratura*, há indicação de cirurgia. Em casos de fraturas estáveis, há necessidade de discussão entre o médico e o paciente.

*Os critérios de instabilidade incluem: Desvio > 1 mm, ângulo intraescafóide > 35°, perda óssea ou cominuição, fratura luxação perissemilunar e padrão de instabilidade DISI.

Técnica Cirúrgica

• De modo geral, o tratamento da fratura de escafóide será feito através do uso de um parafuso canulado inserido através de uma pequena incisão. Esse acesso pode ser na palma da mão ou no dorso do punho.